O que é espasticidade?

A espasticidade lembra em alguns aspectos a rigidez que ocorre em animais descerebrados, pois a secção das raízes dorsais da medula espinhal abole o tônus e os reflexos profundos nos pacientes hemiplégicos por lesões corticais correspondentes a inervação dessas raízes. Ela é evidenciada pelo grau de excitabilidade do fuso muscular, que depende fundamentalmente da velocidade com que os movimentos são feitos. Portanto movimentos lentos têm menos possibilidade de induzir hipertonia.

A reação do canivete encontrada nos membros espásticos dos pacientes com hemiplegia também é encontrada em animais descerebrados. Ela é explicada pela diferença do tempo de reação, decorrente dos impulsos provenientes dos receptores de Golgi e fusos musculares quando o músculo é estirado. O músculo ao ser estirado, estimula os receptores de Golgi, que irão exercer inibição nos músculos agonistas e facilitação nos antagonistas, quando o limiar de excitação atinge determinado ponto. 
        
Nas lesões da cápsula interna ou áreas frontais, geralmente existe interrupção dos tratos corticoespinhais e rubroespinhais, que tem ação facilitadora nos neurônios flexores. Estas lesões afetam diretamente os núcleos vestibulares (que não recém diretamente conexões corticais), determinando importante facilitação dos neurônios alfa e gama extensores.

A espasticidade lembra em alguns aspectos a rigidez que ocorre em animais descerebrados, pois a secção das raízes dorsais da medula espinhal abole o tônus e os reflexos profundos nos pacientes hemiplégicos por lesões corticais correspondentes a inervação dessas raízes. Ela é evidenciada pelo grau de excitabilidade do fuso muscular, que depende fundamentalmente da velocidade com que os movimentos são feitos. Portanto movimentos lentos têm menos possibilidade de induzir hipertonia.

A reação do canivete encontrada nos membros espásticos dos pacientes com hemiplegia também é encontrada em animais descerebrados. Ela é explicada pela diferença do tempo de reação, decorrente dos impulsos provenientes dos receptores de Golgi e fusos musculares quando o músculo é estirado. O músculo ao ser estirado, estimula os receptores de Golgi, que irão exercer inibição nos músculos agonistas e facilitação nos antagonistas, quando o limiar de excitação atinge determinado ponto. 
        
Nas lesões da cápsula interna ou áreas frontais, geralmente existe interrupção dos tratos corticoespinhais e rubroespinhais, que tem ação facilitadora nos neurônios flexores. Estas lesões afetam diretamente os núcleos vestibulares (que não recém diretamente conexões corticais), determinando importante facilitação dos neurônios alfa e gama extensores.

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O que é o trato piramidal?

Por definição clássica, o trato piramidal consiste em todas as fibras que estão localizadas nas pirâmides bulbares. A grande maioria de suas fibras têm origem no córtex cerebral, recebendo também fibras de estruturas do tronco cerebral, a sua continuação origina o trato corticoespinhal na medula. Junto com trato piramidal, estão as fibras oriundas do córtex piramidal, que formam os tratos corticobulbares, que saem da ponte para as estruturas do tronco cerebral.
        
As fibras que se originam no córtex cerebral descem para a cápsula interna onde são compactadas em uma pequena área da porção posterior, ao lado do tálamo e núcleo lenticular. Na cápsula interna, as fibras têm um arranjo específico, dependendo do local do córtex de onde se originaram e onde irão terminar. Mais anteriormente estão as fibras que irão aos núcleos dos nervos cranianos, seguidos das fibras para a região cervical que irão inervar os membros superiores e pescoço, fibras para a região dorsal que irão inervar o tronco e fibras para a região lombo sacra que irão inervar os membros inferiores. Mas abaixo, o trato piramidal localiza-se na porção anterior dos pedúnculos cerebrais, sendo que nessa região ocupa maior parte.
        
Na ponte as fibras oriundas dos pedúnculos se dividem em vários feixes no meio dos núcleos pontinos e as fibras frontopontinas deixam a ponte para irem ao cerebelo. O mesmo ocorre com as fibras que irão se conectar com os núcleos dos nervos cranianos.

Ao chegar ao bulbo, permanecem unicamente as fibras que sobraram e irão formar o trato corticoespinhal ao nível das pirâmides. Nesse local situa-se a decussação, onde as fibras cruzam para o outro lado, formando o trato corticoespinhal lateral, localizado no funículo lateral da medula espinhal, e um pequeno contingente descem sem cruzar, formando o trato corticoespinhal ventral localizado no funículo anterior.
        
A maioria do conhecimento obtido sobre o trato piramidal deriva de experimentos em animais e algumas correlações com as doenças no seres humanos. Portanto, podem existem algumas diferenças na apresentação clinica dos sintomas quando existem lesões, que são espécie dependente.

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O que são gânglios da base?

Os gânglios da base são estruturas relacionadas com os movimentos, embora não enviem conexões diretamente para a medula espinhal ou nervos cranianos. Funcionalmente fazem parte dos gânglios da base as seguintes estruturas: o núcleo caudato, o putamem, o globo pálido, os núcleos subtalâmicos e a substância negra.
       
A união funcional e filogenética dos núcleos caudato e do putamem é chamada de neoestriado. O estriado recebe projeções corticais (motoras, sensitivas e de áreas límbicas) e de fibras dos núcleos intralaminares do tálamo, após, enviam seus impulsos para o globo pálido e substância negra.
        
O globo pálido, além de receber conexões do estriado, também recebe impulsos oriundos da sustância negra e do núcleo subtalâmico. Ele projeta a maioria dos seus estímulos para o tálamo.
        
O núcleo subtalâmico, além de receber impulsos do globo pálido, recebe por outras vias projeções diretamente do córtex cerebral, que auxiliam na modulação dos impulsos que saem dos gânglios da base.
        
Os gânglios da base projetam suas conexões para o tálamo, aos núcleos ventral lateral, ventral anterior e médio dorsal. Estes núcleos talâmicos, por seu lado, projetam as suas conexões para o córtex pré-frontal, para o córtex pré-motor e para a área motora suplementar, ao retornarem para o córtex, os impulsos influenciam os movimentos, através do trato corticoespinhal e corticobulbar.
        
As funções fundamentais dos gânglios da base estão no aspecto cognitivo do movimento, como planejar e executar atos motores complexos. A sua disfunção determina alterações no controle recíproco dos músculos, causando rigidez, tremores e acinesia.

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Caso Clínico 1 - Disfunção Lombar

História:

           O paciente relata presença de dor incomodativa, intermitente e central na altura dos processos espinhosos de L2, L3 e L4 ao permanecer muito tempo sentado em seu serviço. Apresenta os sintomas há cerca de 5 anos e nunca realizou qualquer tipo de tratamento, porém nos últimos dias notou que os sintomas se agravaram ao realizar as atividades diárias.

Exame Físico:

             Ao exame físico foram constatados: 

- Flexão, inclinação lateral a esquerda e direita limitados, porém sem dor;

- A extensão reproduzia dor sobre os processos espinhosos citados, no limite da ADM;

- Hipomobilidade das vértebras L2,L3,L4 acompanhado de descoforto ao realizar pressão póstero-anterior central (grau 4);

- Hipomobilidade das vértebras da região torácica baixa;

- Fraqueza dos músculos estabilizadores.

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A IMPORTANCIA DO ALONGAMENTO NA TERCEIRA IDADE

Antes de falar dos benefícios dos exercícios e dos tratamentos atuais de fisioterapia, gostaria de salientar que a nossa estrutura óssea, cartilaginosa e ligamentar se alteram também com o envelhecimento e, com isso, os discos da coluna vertebral ficam desidratados e, consequentemente, a elasticidade dos tecidos diminuem, ficando mais susceptíveis a lesões.

O objetivo principal da fisioterapia deve ser retirar a dor dos pacientes. Se a pessoa tem dor, é muito difícil ela dar continuidade a um programa de exercício, portanto devemos procurar de todas as formas promover conforto para os nossos pacientes e, em seguida, elaborar um planejamento especifico para cada pessoa da terceira idade.

Priorizar a mobilidade articular ao alongamento. Estudos mostram que os alongamentos provocam movimentos na raiz dos nervos (local onde o nervo sai da coluna) e com isso o nervo pode ser machucado ou sofrer algum tipo de atrito nesta região, principalmente para os que já tiveram algum tipo de do irradiada para as pernas. Este sinal é característico de lesão degenerativa da coluna vertebral.

Texto: Dr. Helder Montenegro

Qual a importância do diafragma no treino do CORE?

O treino de Abdominal ou “core” é extremamente popular. Abordagens tradicionais têm-se centrado em “sit-ups”, enquanto hoje, esvaziamento abdominal é a nova tendência. O treino do “core” deve ser o mais funcional possível e deve envolver todos os músculos do núcleo. O diafragma, assoalho pélvico, abdominais oblíquos, transverso abdominal, reto abdominal, bem como a musculatura da coluna lombar, todos devem participar de forma bem coordenada.

O problema com o Sit-Up

Um mito popular é que o sit-up é um exercício ideal para fortalecer os músculos abdominais. No entanto, sit-up possui alta carga de compressão nos discos intervertebrais da coluna. Envolve geralmente uma inclinação pélvica posterior, que eleva desnecessariamente a carga nos disco. Caso sejam realizados no período da manhã será um desastre esperando para acontecer, porque pela manhã aumentamos a pressão intradiscal.

Um solista ou toda a orquestra

A estabilidade da coluna é muito intensificada por co-contração (ou co-ativação) do músculos antagonistas do tronco. Co-contração aumenta a carga compressiva sobre a coluna de 12 para 18% ou 440 Newtons, mas o aumento na estabilidade da coluna é muito maior de 36% para 64% ou 2,925 Newtons. Elas foram demonstradas ocorrendo durante a maioria das atividades diárias. Este mecanismo está presente a tal ponto que, sem co-contrações, a coluna vertebral é instável, mesmo na postura ereta sem compensações!

A falta de coordenação entre os músculos do “core” é encontrada e correlacionada com pessoas que apresentam dores na coluna principalmente na região lombar (low back pain LBP). Pesquisadores da Universidade de Yale mostraram que um atraso na ativação nos músculos agonista-antagonista prevê as pessoas assintomáticas, que mais tarde, desenvolvem a dor lombar.

Padrões de ativação musculares inadequados durante tarefas aparentemente triviais (apenas 60 Newtons de força), como curvando-se para pegar um lápis, podem comprometer a estabilidade da coluna e potencializar as restrições ligamentares. Determinados períodos do dia, como na parte da manhã ou depois de um prolongado tempo sentado, a coluna está tão instável que pode ser “surpreendida” por uma carga trivial, uma lesão pode ser precipitada. Paul Hodges e seus colegas da Austrália têm demonstrado que ativação retardada do músculo transverso abdominal durante os movimentos do braço ou perna fazem a distinção em pacientes com dor lombar e indivíduos assintomáticos.

Pesquisas no laboratório do Dr. Stuart McGill, na Universidade de Waterloo no Canadá, descobriram que toda a orquestra dos músculos da coluna vertebral são responsáveis pela estabilidade. O estudo demonstrou que diferentes músculos desempenham papéis de maior ou menor estabilidade da coluna, dependendo da atividade/exercício, e concluíram que nenhum único músculo pode ser considerado “o estabilizador” da coluna vertebral.

Core Training: The Importance of the Diaphragm
Dynamic Chiropractic – August 13, 2007, Vol. 25, Issue 17

Paralisia cerebral

A paralisia cerebral (PC) também é conhecida como encefalopatia não-progressiva da infância, sendo que o termo encefalopatia significa lesão maior ou menor do encéfalo, resultando em quadros clínicos os mais variados possíveis.
        
O termo “não-progressivo” é utilizado no sentido de significar se a lesão anatomopatológica é progressiva ou não, assim quando dizemos que uma criança nasceu com PC, queremos dizer que ela é consequente a uma lesão estacionária. Naturalmente, o quadro clínico desta criança é estável, o que não significa que a mesma não tenha a sua própria evolução, geralmente para melhor, adquirindo habilidades ou vencendo as etapas da evolução neuropsicomotora.
        
Para se conceituar a PC, impõem-se duas delimitações: 
        
-Que a etiologia responsável pela síndrome neurológica não seja de caráter progressivo ou evolutivo quanto à sua lesão ;

-A sintomatologia neurológica deverá caracterizar-se, principalmente, por um transtorno motor, definido como uma alteração do movimento ou da função motora.


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Sinapses

Podem ser de 2 tipos:
       
-Sinapses elétricas: possuem uma distância entre a porção pré e pós-sináptica pequena, o agente de transmissão é iônico, não existe atraso na transmissão do impulso, usualmente é bidirecional. 

- Sinapses químicas: tem distância grande entre as membranas pré e pós-sinápticas, não existe continuidade entre as mesmas, a porção pré-sináptica possui vesículas com neurotransmissores e as pós-sinápticas receptores específicos, o agente de transmissão é químico, há atraso na transmissão do impulso, sendo sempre unidirecional

Sinapses excitatórias e inibitórias

Os estímulos elétricos, ao chegarem à porção distal dos axônios, causam uma liberação de neurotransmissores, estes podem ser facilitadores (despolarização) ou inibidores (hiperpolarização).
        
Os neurotransmissores facilitadores ao chegarem ao receptor, iniciam uma despolarização da membrana pós-sináptica, se esta despolarização tiver voltagem suficiente irá se difundir pela membrana celular próxima, causando uma despolarização por toda a célula, com consequente difusão do potencial de ação. São considerados facilitadores: a acetilcolina, a glutamina, a noraepinefrina e a serotonina.
        
Os neurotransmissores inibidores ao chegarem ao receptor determinam uma hiperpolarização, isto é, dificultam a troca de íons entre a membrana. São considerados inibidores: a dopamina e o ácido gama-amino-butírico.

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Testes de coordenação motora

Alguns testes são utilizados para diagnosticar as disfunções do cerebelo e gânglios da base e deve ser observado se há desempenho normal, quais são os danos do paciente ao realizar o movimento, ou, se a atividade é impossível de realizar por este.
        
Testes de coordenação não envolvendo o equilíbrio
        
Os testes são realizados com o paciente na posição sentado (quando avaliado membros superiores) ou deitado (para avaliação de membros inferiores).
     
a) Dedo ao nariz: paciente com o ombro em abdução de 900 e cotovelo estendido, pede-se para o mesmo levar a ponta do dedo indicador até a ponta de seu nariz.
        
- Dedo ao dedo do terapeuta: o paciente e o terapeuta sentam-se um a frente do outro. O dedo indicador o terapeuta é mantido a frente do paciente, pede-se para o paciente que toque com a ponta de seu dedo indicador a ponta do dedo indicador do terapeuta.
        
- Dedo ao dedo: pede-se para o paciente aproximar, na linha média, os dedos indicadores das mãos opostas.
        
- Alternância de nariz para dedo: o paciente toca alternadamente a ponta de seu nariz e a ponta do dedo do terapeuta com o dedo indicador.
        
- Pronação/supinação: com os cotovelos flexionados em 900 e mantidos junto ao corpo, o paciente alternadamente vira as palmas da mão,uma para cima e outra para baixo.
        
- Teste do rebote: o paciente é posicionado com o cotovelo em flexão. O terapeuta aplica suficiente resistência manual para produzir uma contração isométrica do bíceps. A resistência é subitamente liberada. Em indivíduos normais, após a liberação da resistência, o movimento é freado.
        
- Alternância calcanhar ao joelho, calcanhar à ponta do pé: em supino, pede ao paciente que toque alternadamente o joelho e o “dedão” do pé com o calcanhar do membro oposto.
        
- Desenhando um círculo: o paciente, na posição supino, tem que desenhar um círculo imaginário no ar com o membro superior ou com o membro inferior.
        
Testes de coordenação envolvendo equilíbrio
        
-A posição que o paciente irá adotar é em pé.
        
-Passar de uma postura confortável, para pés unidos.

- Com um pé diretamente diante do outro (dedo de um dos pés toca o calcanhar do outro pé). 

-Apoiar em somente um os pés.
        
- Alternar entre a flexão de tronco e o retorno a posição ereta.
        
- Andar ao longo de uma linha reta desenhada no chão.

- Andar para os lados e para trás. 

-Marchar no lugar.

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